Formularz Podopiecznego

    Ogolna informacja

    Płeć

    Imię i Nazwisko dziecka

    Data urodzenia dziecka

    Diagnoza

    Opis choroby

    W czym możemy pomóc

    Koszt

    Miejsce – turnus/rehabilitacja/operacja –

    nazwa ośrodka/szpitala (jeżeli dotyczy)

    Email

    Numer kontaktowy

    Imiona rodziców

    Korzystam/ nie korzystam z pomocy innych Fundacj

    Nazwa/y Fundacji

    Załączniki

    Prosimy o załączenie czytelnych

    zdjęć/skanów następujących

    dokumentów

    Dowód osobisty/Akt urodzenia dziecka

    Orzeczenie o niepełnosprawności