Zglos podopiecznego – Beneficjum

Formularz Podopiecznego

    Ogólna informacja

    Płeć


    Imię i nazwisko dziecka

    Data urodzenia dziecka

    Diagnoza

    Opis choroby

    W czym możemy pomóc

    Koszt

    Miejsce – turnus/rehabilitacja/operacja –

    nazwa ośrodka/szpitala (jeżeli dotyczy)

    Email

    Numer kontaktowy

    Imiona rodziców

    Korzystam/ nie korzystam z pomocy innych Fundacji


    Nazwa/y Fundacji

    Załączniki


    Prosimy o załączenie czytelnych


    zdjęć/skanów następujących


    dokumentów


    Dowód osobisty/Akt urodzenia dziecka



    Orzeczenie o niepełnosprawności