Zglos podopiecznego – Beneficjum

Formularz Podopiecznego

    Ogólna informacja

    Płeć

    Imię i nazwisko dziecka

    Data urodzenia dziecka

    Diagnoza

    Opis choroby

    W czym możemy pomóc

    Koszt

    Miejsce – turnus/rehabilitacja/operacja –

    nazwa ośrodka/szpitala (jeżeli dotyczy)

    Email

    Numer kontaktowy

    Imiona rodziców

    Korzystam/ nie korzystam z pomocy innych Fundacji

    Nazwa/y Fundacji

    Załączniki


    Prosimy o załączenie czytelnych zdjęć/skanów następujących dokumentów


    Dowód osobisty/Akt urodzenia dziecka(typ plików jpg|jpeg|png , rozmiar nie więcej niż 5120kb)



    Orzeczenie o niepełnosprawności(typ plików jpg|jpeg|png , rozmiar nie więcej niż 5120kb)