Ogólna informacja

Płeć

MężczyznaKobieta

Imię i nazwisko dziecka

Data urodzenia dziecka

Diagnoza

Opis choroby

W czym możemy pomóc

Koszt

Miejsce – turnus/rehabilitacja/operacja –

nazwa ośrodka/szpitala (jeżeli dotyczy)

Email

Numer kontaktowy

Imiona rodziców

Korzystam/ nie korzystam z pomocy innych Fundacji

TakNie

Nazwa/y Fundacji

Załączniki

Prosimy o załączenie czytelnych zdjęć/skanów następujących dokumentów

Dowód osobisty/Akt urodzenia dziecka(typ plików jpg|jpeg|png , rozmiar nie więcej niż 5120kb)

Orzeczenie o niepełnosprawności(typ plików jpg|jpeg|png , rozmiar nie więcej niż 5120kb)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie moich danych osobowych / i mojego dziecka przez administratora danych Fundacji Beneficjum z siedziba w Warszawie 00-833, ul. Sienna lok. 1, zgodnie z Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Podaje dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, ze są one zgodne z prawdą. Zapoznałem/am się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich przetwarzaniaAkceptuję POLITYKĘ PRYWATNOŚCI i RODO